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子宫肌瘤质难九问

来源:266z.com  作者:中医养生民间偏方网  
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤之一,临床以子宫异常出血、腹部包块、腹痛、白带增多、不孕等为常见症状。西医治疗一般采取激素或手术疗法。对于一些不符合手术指征,或身体不能耐受手术,或不情愿进行手术的患者来说,采用中医药治疗来改善临床症状,消瘤缩宫不失为是一种可靠有效的方法。但是在临床实践当中,中医药治疗子宫肌瘤仍有不少疑窦需要求解,下面仅略作抛砖引玉之辞,以求达于贤明。   一问:“子宫肌瘤”中医文献记载并无其病名,中医是怎么认识这种腹内包块疾病的呢?对于其发病机制中医又是如何认识的?   答:“子宫肌瘤”中医虽无其病名记载,但其症状描述类似于中医的“”。中医认为“”与血蓄留有关,多由经行产后,胞络空虚,风冷寒邪,乘虚内侵;或饮食起居不慎,七情不调等致使气血运行不畅,滞留冲任,凝于胞宫日久成。如在《灵枢·水胀》就记述了其形成和特点“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。”《校注妇人良方》指出风冷寒邪滞瘀之理,“妇人腹中瘀血者,由月经闭积或产后瘀血未净或风寒滞瘀,久而不消则为积聚瘕矣。”《灵枢·百病始生》则指出亦有水湿内盛聚而成痰,痰凝血瘀久结成者,其言曰:“汁沫与血相抟,则并合凝聚不得散而积成矣”,而《妇科玉尺》则强调情志失调与发病的关系。   肌瘤多发生在分娩及人工流产后,肾虚冲任亏损,血海调运失常,滞积胞中,日月积聚,久而成,其与肝郁血滞、痰湿蕴阻等亦关系密切。总之,历代多数医家认为“瘀血内停”是本病发病的关键病机,一有所逆,而留滞日积,渐以成。   二问:中医药治疗子宫肌瘤给患者带来了新希望,那么中医药治疗的适应证是什么呢?   答:中医药治疗子宫肌瘤,原则上除瘤体过大(子宫体超过2~5个月妊娠大小,单个瘤体在5厘米以上)或有明显压迫症状,黏膜下肌瘤出血坏死、感染伴严重贫血者,合并其他严重疾病等不宜采用,其余均可考虑中医药治疗。但从临床来看,中医药治疗子宫肌瘤以壁间肌瘤效果较好,且以单个肌瘤瘤体在4厘米以下者效果较佳,因肌瘤直径大于4厘米以上易发生变性,药物治疗不敏感,故肌瘤愈大取效愈难。而对于出血量多、势急、症状严重的黏膜下子宫肌瘤效果不甚理想。因此,为了扬长避短,正确选择中医药治疗的适应证非常必要。   三问:中医治疗子宫肌瘤的着眼点是什么?   答:子宫肌瘤的关键病机是瘀血内停,故治疗上一是要针对主要病机,立足局部,面向整体,用活血化瘀、软坚散结的方药来消瘤缩宫;二是要兼顾他证,把握整体,突出局部,固护元气,养正以消瘤。如《素问·至真要大论》提出“坚者消之,客者除之,结者散之,留者攻之”之法,为后世积治疗垂范,即采用活血化瘀、软坚散结、破积消为主,辅以温通气血、消补结合、清热化瘀、益气养阴等法综合治疗。临床治疗上多按经期、非经期分别论治,即经期注重化瘀止血,非经期则以活血消为主。以血瘀为重者,当破血化瘀,兼理气行滞;痰瘀胶结者,当导痰消积,软坚散结,活血化瘀;兼寒者,温经散寒;兼热者,养阴清热。因子宫肌瘤常兼崩漏发生,日久则伤阴失血耗气,若不及时调治,不仅耗伤正气,且会使病情日趋复杂出现因果交织的各种证象,因此在化瘀消的同时施以标本同治、攻补兼施之法,以期迅速控制病程,减少疾患。此外应遵《内经》“大积大聚,衰其大半而止”之旨,勿攻伐太过伤其血气,另因此病系日久成,为顽固之疾,应徐图缓攻,待以时日,如古人训示“当以岁月求之”。   四问:子宫肌瘤多见于30~50岁妇女,其所涉及年龄范围较大,对于不同年龄的妇女,中医治法有何不同?   答:青壮年妇女,由于其气血尚充盛,冲任二脉未衰,以实证为多,或有生育要求者,治疗应以活血化瘀、软坚消为主,力争在证型未转成虚实夹杂之前成功消瘤缩宫,若其已成虚虚实实之证,则宜宗“养正积自除”之旨,扶正以消瘤。而对更年期妇女来说,此时其积胞中,水亏火旺,阴阳失调,冲任二脉不能相资,治疗应本“五旬经水未断者,应断其经水,积自溃”的原则,立足于更年期整体情况而攻补兼施,促使肌瘤自消,如使用寒水石、夏枯草、生牡蛎等以平肝清热、消瘤断经,经水一断,瘤体失去气血供养则自缩。   五问:子宫肌瘤病在冲任二脉,世医却求之于五脏之肝、脾、肾,于冲任少有问津,这是何理?   答:冲任所属为奇经八脉,其不与五脏六腑直接相通,而是通过十二正经与五脏六腑相维系,故有云“冲任二脉隶属于肝肾”,世医亦云“治肝脾肾即有调冲任之意”。然若冲任二脉受邪气搏结较小,但疏调肝脾肾三脏即可化通冲任之滞,此为其常;若冲任邪气积聚既久,瘀血内著,痰与瘀结,如丹溪言“痰夹瘀血,遂成巢窠”,此若但调肝脾肾,则效微矣。故久病积,冲任皆伤,其治宜宗叶天士之言,谓:“奇脉之结实者,古人必用苦辛和芳香,以通脉络;其虚者,必辛甘温补,佐以流行脉络,务在气血调和,病必痊愈。”欲疗积,须谨察冲任邪气之虚实结散,或曲线祛邪,或直攻巢窠,俟壅滞一除,任通冲盛,则气血周流自无遮拦,肝脾肾之泉源亦流之远矣。   六问:经期如何处理消与止血的关系?   答:经期血海由盈满而空虚,冲任气血变化急剧,血室开放而有大量瘀滞败浊排出体外,此本为消排瘀之佳机,此时若施以活血化瘀之品可因势利导而排旧布新,瘀血出尽则血可自止。然因积影响,新血受郁伏之热而不得归经,其出血量大而时长,并以瘀、热、虚为主,易耗伤正气,变生他证。此时为防失血之弊,又宜酌加化瘀止血之品以止血,如蒲黄、茜草、三七之类。临床观察,有些患者行经长达半月之久,若因惧用活血化瘀药,而停用消之品过久,反而会影响疗效。所以在经期仍可继续使用活血化瘀之法,在养血止血之时,佐以化瘀消之品,既需防出血致气馁神败,又要防“离经之血”残留为患,注意做到“止血不留瘀,消不动血”即可。   七问:治疗子宫肌瘤用药,温凉该怎么取舍?   答:世医治积多服膺于《灵枢·水胀》之言,认为积病因以寒为主。血得寒则凝,得温则行,治疗选取辛温药物能开、能散、能行,有利于积消散,于病有所益处,然世医只知其一,未晓其二。冲任原本清静之地,邪气深伏血分,气血受郁热之煎熬,则如叶天士所言:“入血则恐耗血动血”。积之瘀、热、虚因果转化交相错杂而病益笃,治疗上应急遵叶氏之言“直须凉血散血”,如吴鞠通说:“地黄去积聚而养阴。”此凉血养阴之品亦有散血消之功。然若纯用养阴之剂,则恐闭塞生机,因此治疗宜采用温凉并进,以温为主之法,盖此亦即张景岳所言之“从阴阳中两相求之”之法。至其用药,则宜多取阴中寓阳、阳中寓阴之品,以达一药多用、多药力专之效,如夏枯草、山慈菇等,其味苦性辛而寒,苦寒虽为阴,而辛为阳,辛以开郁散结,苦寒直泻相火,此既消有形之瘀结,又可兼顾无形之气分,两相为用,实宜多取之。   八问:消治疗时该如何选取活血化瘀药?   答:积治疗当中,活血化瘀药的选取于方至为重要。其病未久,瘀结未甚,正气奈攻伐者,可直选三棱、莪术等品,因《医学忠中参西录》中指出“三棱、莪术,性皆微温,为化瘀血之要药,以治男子痃癖,女子瘕,月闭不通,性非猛烈而建功甚速。”又说“若论耗散气血,香附尤甚于三棱、莪术,若论消磨瘕,十倍香附亦不及三棱、莪术。”由此可见三棱、莪术之效,若佐以当归、丹参等小剂以养血活血,则其功可收。而对于久病入络者,仅以三棱、莪术等草木金石之品难以通幽消积,此时宜加入咸寒走窜之虫类药。虫类药以其蠕动之性,飞灵走窜,具搜剔络中瘀血、化瘀消之功,故尤在泾谓“虫以动其瘀”。虫类药的选择,张锡纯把水蛭视为攻邪不伤正为上品。“盖血既离经,与正气全不相属,投之轻药,则拒而不纳;药过峻,又转能伤未败之血,故治之极难。水蛭最善食人血,而性又迟缓善入,迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以消既久之滞,自有利而无害也。”而对于虫类药的服法,以小量粉末长期服之为佳,一则以其气味古怪恐损胃气,二则为末服用更易吸收,长期坚持能消于无形之中。   九问:在积治疗历程当中,该如何对待病程中的因果转化和兼证的治疗?   答:子宫肌瘤因瘀停冲任,滞阻胞中,新血不得归经,致月经过多,或崩或漏,失血日久,则伤阴耗气,虚火内生,血行失常;气虚不摄血,出血益甚;阴虚内热,消灼津液,反复致瘀,瘀滞日益坚结,如此则因果交织,恶性循环,形成沉疴痼疾难治之证,使治疗顾此失彼,不能完璧。因此医者必须根据病情采取“截断扭转”之法,急性情况如血崩应快速截断,其他兼证依次分层扭转,并及时根据病势采取“先证而治”的方法,防患于未然,在消与止血的权衡下,尽早打破恶性循环的怪圈。此外,由于子宫肌瘤病程较长,瘀血凝结日久,病邪初起,正气较强,邪气轻浅,宜用攻破;中期受病渐久,邪气较深,正气已见馁弱之势,宜攻补兼施;晚期积既久,邪气侵凌,正气消残,宜以扶正为主,待正复再图攻伐之举。