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辨治直肠阴道瘘思路剖析

来源:266z.com  作者:中医养生民间偏方网  
•此病之本质在于元气大亏而下脱,尤以肠液下脱为急迫,故仿补中益气汤之意,以益气升阳立法,而首选升阳四药,荆芥、防风、 白芷、苏叶,孙一奎所谓“清阳升则大便可实”,此之义也。   •效仿赵绍琴教授重用黄芪至80克,合当归即当归补血汤,有阳生阴长之义。桂枝辛温,有鼓舞阳气流通气血之功。阳生阴,气生形,以无形之气生有形之质,非重用生黄芪不能为功也。   •止泻是瘘口愈合的前提条件,而单用风药升阳止泻恐力有不逮,遂加用赤石脂30克以固涩其滑脱之势。又虑大肠传导糟粕,细菌病毒无以计数,必致瘘口发炎水肿,此乃阻碍瘘口愈合之另一因素。故又选金银花、连翘、蒲公英清热解毒,欲为瘘口愈合扫清障碍。   直肠阴道瘘,古称“交肠”,临床少见,单纯用中医药治疗的更为少见。近期我接治一例直肠阴道瘘患者,单纯用中医药治疗获愈,现报道如下。   案情介绍   康某,女,41岁,吉林白城人。因患直肠癌于2015年5月31日在当地医院请专家会诊,并手术切除病灶。术后病理报告为肠道腺癌,予化疗一个疗程。后发现直肠阴道瘘形成,部分稀水样大便从阴道排出,日10余次。患者痛苦不堪,日渐消瘦。曾求治于数个大医院,均告之须行二次手术修补肠道破损。患者惧怕手术,经当地医院医生推荐,来京求治于余。   患者于2015年10月31日初诊,面色萎黄,形体消瘦,容颜憔悴。自述病史如前。余始劝慰患者,此病当以西医手术为首选。但患者言之凿凿,坚决不做二次手术,只求中医药治疗。四诊合参后,遂处以益气升阳、清热止泻方法,立方如下:荆芥6克,防风6克,白芷6克,苏叶10克,生黄芪80克,当归10克,赤芍10克,桂枝10克,枳壳30克,升麻10克,白蔹10克,赤石脂30克,金银花10克,连翘10克,蒲公英30克,生薏苡仁30克,白及10克。3剂代煎,饭后服,日2次。   处方后嘱患者到北京某医院就诊,以期求得最佳治疗方案,3日后再复诊调方。但患者并未如约复诊。   2015年12月26日患者前来复诊,容光焕发,喜笑颜开。告知上次在北京某医院咨询,被告知这种病必须手术,别无他法。患者失望而归,径直携方返里,照方吃药。服药10剂后自觉刀口处硬结变软,按之已不觉疼痛。大便次数减少,渐渐成形。服药至一个月时,已无阴道排便,成形便从肛门排出,日2~3次。至今已服药53剂,体重较前增加17斤(服药前92斤,现在109斤)。原有的腹腔淋巴结和肺部阴影均已消失。此次来京后又去了之前去的某医院咨询,接诊医生见状连声称奇,检查后说不用手术了。患者向我表示感谢,还说要感谢当地那个介绍她来京找我治疗的大夫。我说,我们都应该感谢中医药,你信任中医药,中医药就必然会给你应有的回报。   诊后感悟   这是一个偶中的病例,虽然未必有可重复性,但也值得回顾总结一下,理一理当时的思路,好比下完一盘棋再行复盘,就更能将得失看清楚。   初诊时我面对的是一个“三没”病例,没见过,没治过,没把握。病人千里迢迢专程前来求治,看到患者那一双无奈无助与渴求的眼神,我怎能忍心婉拒。那么,对于这样一个棘手的病例怎样才能正确地进行辨治?   直肠阴道瘘是现代医学的病名,就其症状而言,当属于古代医籍中的“交肠”病。我首先想到的是应该借鉴古人的治法。《古今医案按》一书有“交肠”门,作者俞震在按语中叙述他曾用补中益气汤治疗过一例交肠病,谓初服有效,继服则无效。后请其师金先生及名医叶天士治疗,也均未能奏效,最终患者骨立而亡。这个古代病例提示我补中益气汤治疗交肠病还是有效的,至于为什么继服则罔效,可能是加减化裁未能尽合病情吧。补中益气汤的立方本旨是益气升阳,亦当奉为本病的治则大法。   中医诊病之要领在于脉、舌、色、症互参。初诊其脉弦细小数,按之无力以动;察其舌质红且干,根覆罩黄腻之苔;观其颜面之色萎黄憔悴;询其症大便稀溏,日10余次,部分稀便从阴道排出,患者因此而苦不堪言。饮食少进而日渐消瘦,一派形神衰惫之象。究其因有三,一是癌症消耗,二是手术及化疗损伤,三是肠液下脱。三者所伤无非元气,故此病之本质在于元气大亏而下脱,尤以肠液下脱为急迫,故仿补中益气汤之意,以益气升阳立法,而首选升阳四药,荆芥、防风、白芷、苏叶,孙一奎所谓“清阳升则大便可实”,此之义也。   上述理论分析虽属合情合理,具体到治疗上,关键问题却在于怎样才能使其肠壁溃破的瘘口愈合。分析造成肠壁溃破的原因,无非是手术创伤或肠道吻合口开裂,以致肠壁溃破,穿透阴道壁而形成了瘘管。这样看来,本病其实是一个外科病症,肠壁瘘口就像一个久不收口的刀口,若不能闭合,则永无愈期矣。于是我又想起了上世纪80年代跟师临床学习时,曾遇到一位高龄患者肝脏手术后右胁刀口年余不能愈合,21nx.com吾师赵绍琴教授投以黄芪桂枝五物汤加减,方中重用黄芪80克,服药一周即愈。当时侍诊诸同学无不叹为神奇。随即决定借用于本案,遂用药:生黄芪、当归、赤芍、桂枝,效仿吾师重用黄芪至80克,合当归即当归补血汤,有阳生阴长之义,桂枝辛温,有鼓舞阳气流通气血之功。阳生阴,气生形,以无形之气生有形之质,非重用生黄芪不能为功也。   至此,处方主体业已成型。然又考虑欲其肠壁瘘口愈合,必须先止其泻。试想,在肠液夹杂大便日夜十数次通过和刺激肠壁瘘口的情况下,瘘口何能愈合?所以,止泻是瘘口愈合的前提条件,而单用风药升阳止泻恐力有不逮,于是就想到了加用赤石脂30克以固涩其滑脱之势,为止泻增加砝码。又虑大肠传导糟粕,细菌病毒无以计数,必致瘘口发炎水肿,此乃阻碍瘘口愈合之另一因素。故又选用金银花、连翘、蒲公英清热解毒,欲为瘘口愈合扫清障碍也。再选用枳壳理气除胀,且能增加肠道平滑肌之张力而恢复其正常蠕动功能;生薏苡仁利湿健脾、排脓生肌,且具有显著的抗肿瘤作用,用以对抗癌肿之扩散转移;升麻为阳明经之引经药,能助诸风药升阳且有抗病毒作用,以加强全方解毒的效能;白及具极粘之性,敛肠止泻且有生肌之功,辅黄芪生肌长肉而为之助;白蔹走二阴消肿痛用为引药,引诸药直达病所。   全方乍看之似乎杂乱无章,细品之方知每一味药都经过了精心斟酌,可谓有的放矢。拟方之初,我并未期待能有多大效果,虽说经过了深思熟虑,精心处方,亦不过是勉为其难耳。孰料患者信任之深,竟坚持服药53剂,终获痊愈。实在出乎意料之外。   一个偶中的治案,似不当在此多费笔墨。但它的确向我们揭示了中医药治疗疑难病症的巨大潜力。经云“言不可治者,未得其术也”,当为中医工作者之座右铭,以期时时激励我们在传承发扬中医药的道路上奋发前行。(彭建中)